응급실 비용: 응급의료관리료, 경증 90% 본인부담, 실비 청구, 대지급

응급실 진료비 구성

응급실 영수증의 금액은 크게 세 가지로 나뉩니다. 응급실을 쓴 데 대한 응급의료관리료, 진찰·검사·처치·약제비, 건강보험이 적용되지 않는 비급여입니다.

같은 증상이어도 어떤 종류의 응급실에 갔는지, 응급증상으로 분류됐는지, 몇 시에 갔는지, CT 같은 영상검사를 했는지에 따라 금액 차이가 큽니다. 세 가지 기준은 아래 소제목에서 차례로 다룹니다.

응급의료관리료

응급의료관리료는 응급환자 또는 응급실에 온 환자에게 응급실에서 응급처치·응급의료를 한 경우 산정합니다. 권역응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관 등 응급의료기관 종별에 따라 금액을 차등 부과합니다.

건강보험 적용 여부는 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별표1의 '응급증상 및 이에 준하는 증상'에 해당하는지로 갈립니다. 응급환자이면 외래·입원 구분에 따른 본인부담만 내고, 비응급환자이면 응급의료관리료 전액을 본인이 냅니다. 이 규칙은 응급실 종류와 시간대에 관계없이 같습니다.

비응급이면 지역응급의료기관에서도 응급의료관리료는 전액 본인부담입니다.

대학병원 응급실 비용

대학병원 응급실은 대부분 권역응급의료센터나 지역응급의료센터입니다. 2024년 9월 13일 시행된 「국민건강보험법 시행규칙」 개정으로, 경증응급·비응급환자(KTAS 4~5등급)가 권역응급의료센터·전문응급의료센터·권역외상센터·지역응급의료센터 응급실을 이용하면 진료비 본인부담률이 90%입니다. 이전에는 50~60%였습니다.

희귀질환 등 산정특례 대상자, 임신부, 1세 미만 소아도 이 90% 적용에서 빠지지 않습니다. 경증 증상으로 대학병원 응급실에 가면 응급의료관리료 전액에 진료비 90%가 겹쳐 금액이 커집니다.

야간·주말 응급실 비용

밤과 주말에 응급실 비용이 오르는 이유는 건강보험 수가의 야간·토요일·공휴일 가산입니다. 야간(평일 18시~다음날 9시), 토요일, 일요일·공휴일에는 진찰료에 가산이 붙고, 응급으로 시행한 수술·처치·마취에도 시간대 가산이 있습니다. 가산된 수가에 본인부담률을 곱하므로 본인부담금도 함께 오릅니다.

동네 의원과 약국도 같은 시간대에 진찰료·조제료 등이 30% 가산됩니다. 다만 의원·약국에는 응급의료관리료가 없고 경증 90% 규칙도 적용되지 않으므로, 경증이면 새벽·주말이라도 문 연 의원이나 달빛어린이병원이 응급실보다 부담이 적습니다.

• 새벽·일요일이라고 경증 90%나 응급의료관리료 전액 부담 기준이 바뀌지는 않습니다.
• 달라지는 것은 진찰·처치·수술·마취에 붙는 시간대 가산입니다.
• 가장 큰 차이는 시간대보다 응급증상 분류와 응급실 종류에서 생깁니다.

응급실 비응급 판정 기준

응급실에 도착하면 KTAS(Korean Triage and Acuity Scale)로 1~5등급을 분류합니다. 4~5등급이 경증·비응급입니다. 응급의료관리료의 건강보험 적용은 별표1의 응급증상 해당 여부로 판단합니다.

• 신경학적 응급증상: 급성 의식장애, 급성 신경학적 이상, 구토·의식장애가 있는 두부 손상
• 심혈관계 응급증상: 심폐소생술이 필요한 상태, 급성 호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통
• 출혈: 계속되는 각혈, 지혈되지 않는 출혈, 급성 위장관 출혈
• 그 밖에 광범위한 화상, 소아 경련 등

최종 분류는 응급실 의료진이 합니다. 숨쉬기 힘들거나 의식이 흐리면 비용과 관계없이 119에 신고합니다.

응급실 비용 실비 청구

실손의료보험은 응급실 진료비 가운데 건강보험 본인부담금과 비급여를 가입한 약관의 통원·입원 기준으로 보상합니다. 금융감독원은 응급상황에서 상급종합병원 응급실을 이용하고 낸 응급의료관리료도 실손보험 보상 대상이라고 안내했습니다.

반면 금융감독원이 개정한 실손의료보험 표준약관은 비응급환자가 응급실을 이용하며 전액 부담한 응급의료관리료를 보상하지 않습니다. 이 경우에도 검사·처치 같은 나머지 진료비는 약관에 따라 청구할 수 있습니다. 공제금액과 보상 비율은 가입 시기(세대)마다 다릅니다.

1. 수납할 때 진료비 계산서·영수증을 발급합니다.
2. 금액이 크거나 비급여가 있으면 진료비 세부내역서를 함께 요청합니다.
3. 처방전으로 약국에서 조제했다면 약제비 영수증도 모읍니다.
4. 보험사가 요구하면 진단서나 진료확인서를 추가합니다.
5. 보험사 앱·홈페이지·팩스로 청구합니다. 응급실을 여러 곳 거쳤다면 병원별 서류를 각각 냅니다.

응급실 진료비 세부내역서·영수증

진료비 계산서·영수증에는 급여 항목의 본인부담금과 공단부담금, 비급여, 응급의료관리료가 나뉘어 찍힙니다. 진료비 세부내역서에는 검사·주사·처치마다 코드, 단가, 횟수가 적혀 있어 무엇에 얼마가 나왔는지 확인할 수 있습니다. 두 서류 모두 병원 원무과에서 발급합니다.

비응급 판정이나 비급여 금액이 납득되지 않으면 건강보험심사평가원에 진료비 확인을 신청할 수 있습니다(국민건강보험법 제48조). 과다하게 낸 금액이 확인되면 병원이 환자에게 돌려줍니다.

응급의료비 대지급제도

응급의료비 대지급제도(예전 명칭 대불제도)는 응급환자가 일시적인 경제적 어려움으로 응급의료비를 내지 못할 때 국가가 병원에 대신 지급하고, 나중에 환자 본인 등 상환의무자가 국가에 갚는 제도입니다. 근거는 「응급의료에 관한 법률」 제22조이고 건강보험심사평가원이 운영합니다. 지원금이 아니라 나중에 갚는 후불 제도입니다.

1. 수납 단계에서 원무과에 비용을 낼 수 없다고 알리고 대지급 신청 의사를 밝힙니다.
2. 병원이 제시하는 응급환자진료비 미수금 대지급 청구서에 상환의무자가 서명·날인합니다.
3. 병원이 진료기록부 사본, 진료비 산출내역서, 진료비계산서 사본을 붙여 건강보험심사평가원에 청구합니다(진료 종료일부터 3년 이내).
4. 건강보험심사평가원이 병원에 대신 지급한 뒤 상환의무자에게 대지급금을 청구합니다.
5. 상환의무자는 신청하면 48개월 범위에서 나누어 낼 수 있습니다.

갚기 어려운 형편이면 보건복지상담센터 129에서 긴급복지 의료지원 대상인지 상담할 수 있습니다.

경증일 때 응급실 대신 갈 곳

비용 부담을 줄이는 가장 확실한 방법은 경증이면 응급의료센터 대신 문 연 의원으로 가는 것입니다. 이 페이지 위의 조회 칸에서 지역을 고르면 응급실과 함께 달빛어린이병원, 야간진료 병원 목록이 나옵니다.

달빛어린이병원과 야간진료 의원은 기관마다 진료 시간이 달라 출발 전에 전화로 진료 여부를 확인합니다.