- 계산 기간
- 진료연도 1월 1일 ~ 12월 31일
- 2026 상한액
- 1분위 90만원 ~ 10분위 843만원
- 신청
- 홈페이지·건강보험25시 앱·1577-1000·지사(방문·팩스·우편)·정부24
- 상한액 확정
- 진료연도 다음 해 8월경
- 문의
- 1577-1000 (평일 09:00~18:00)
- 건강보험25시(The건강보험) 앱앱 · 무료
- 고객센터 1577-1000전화 · 무료
- 국민건강보험공단 지사방문·팩스·우편 · 무료
본인부담상한제란? 사전급여와 사후환급
본인부담상한제는 큰 병원비로 가계가 무너지지 않도록 1년 동안 낸 건강보험 본인일부부담금에 상한을 둔 제도입니다(국민건강보험법 제44조, 시행령 제19조). 가입자와 피부양자 모두 대상이고, 두 가지 방식으로 돌려줍니다.
| 방식 | 언제 | 어떻게 |
|---|---|---|
| 사전급여 | 같은 병원에서 1년간 낸 본인부담금이 최고상한액(2026년 843만원)을 넘을 때 | 환자는 843만원까지만 내고 넘는 금액은 공단이 병원에 지급(요양병원은 2020년부터 제외) |
| 사후환급 | 여러 병원·약국에서 낸 본인부담금 합계가 내 상한액을 넘을 때 | 다음 해 상한액이 확정된 뒤 초과금을 본인에게 지급 |
상한액이 확정되기 전이라도 개인별 연간 본인부담금 누적액이 최고상한액(2026년 1,096만원)을 넘은 것을 공단이 확인하면 매월 그 초과액을 계산해 지급합니다.
2026년 소득분위별 본인부담상한액
| 소득분위(건강보험료 기준) | 2026년 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
| 1분위 | 90만원 | 143만원 |
| 2~3분위 | 112만원 | 181만원 |
| 4~5분위 | 173만원 | 245만원 |
| 6~7분위 | 326만원 | 404만원 |
| 8분위 | 446만원 | 580만원 |
| 9분위 | 536만원 | 698만원 |
| 10분위 | 843만원 | 1,096만원 |
2025년 진료분은 1분위 89만원부터 10분위 826만원까지입니다. 상한액은 매년 1월경 전년도 소비자물가변동률을 반영해 정합니다. 요양병원에 같은 해 120일을 넘게 입원하면 더 높은 상한액이 적용됩니다.
내 소득분위는 어떻게 정해지나
분위는 진료연도의 건강보험료로 정합니다. 직장가입자(피부양자 포함)는 다음 해 연말정산으로 확정된 진료연도 평균 직장보험료, 지역가입자는 진료연도에 세대 전체가 낸 지역보험료의 평균을 기준으로 합니다. 직장보험료 정산(4월), 개인사업자 종합소득 반영(6월), 성실신고 사업장 부과(7월)를 거쳐 매년 8월경 상한액이 확정됩니다.
| 분위 | 2025년 진료분 직장 기준보험료 | 지역 기준보험료 |
|---|---|---|
| 1분위 | 57,790원 이하 | 13,850원 이하 |
| 2~3분위 | 57,790원 초과 ~ 86,290원 이하 | 13,850원 초과 ~ 19,780원 이하 |
| 4~5분위 | 86,290원 초과 ~ 114,100원 이하 | 19,780원 초과 ~ 34,520원 이하 |
| 6~7분위 | 114,100원 초과 ~ 163,860원 이하 | 34,520원 초과 ~ 93,970원 이하 |
| 8분위 | 163,860원 초과 ~ 206,620원 이하 | 93,970원 초과 ~ 135,360원 이하 |
| 9분위 | 206,620원 초과 ~ 282,570원 이하 | 135,360원 초과 ~ 217,540원 이하 |
| 10분위 | 282,570원 초과 | 217,540원 초과 |
위 기준보험료는 보건복지부 고시 제2026-126호(2025년 진료분)입니다. 2026년 진료분 기준보험료는 2027년에 고시됩니다.
본인부담상한제에서 빠지는 비용
- 비급여, 선별급여, 전액본인부담금
- 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인부담금
- 상급종합병원 외래 경증질환 진료분
- 장애인보장구, 출산비
- 경증·비응급 환자가 응급실을 이용해 본인부담 90%가 적용된 진료
- 연간 외래 365회를 넘겨 본인부담 90%가 적용된 진료
- 국가나 지자체로부터 의료비 지원을 받은 금액
그래서 병원 영수증에 찍힌 금액과 공단이 계산한 본인부담금이 다를 수 있습니다. 안내문 금액이 생각보다 적으면 이런 제외 항목과 국가·지자체 지원금을 빼고 계산했기 때문일 수 있습니다.
본인부담상한제 환급금 조회 방법
- 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)에 로그인합니다.
- '민원서비스 → 서비스찾기'에서 '본인부담상한액 초과금 조회/신청'을 엽니다.
- 미지급 초과금이 있는지 확인합니다. 건강보험25시 앱에서도 같은 메뉴로 봅니다.
홈페이지에서는 최근 3년 이내의 지급내역만 확인됩니다. 개인정보 보유·이용 기간이 3년으로 정해져 있기 때문입니다.
본인부담상한제 환급 신청 방법
공단이 대상자에게 '본인부담상한액 초과금 지급신청서'가 든 안내문을 우편으로 보낸 뒤 신청할 수 있습니다. 안내문은 진료받은 사람의 주소 또는 세대주 주소로 갑니다.
| 방법 | 가능한 경우 |
|---|---|
| 홈페이지·건강보험25시 앱 | 본인 명의 계좌로 받을 때 |
| 전화 1577-1000·관할 지사 | 본인 명의 계좌로 받을 때 |
| 지사 방문·팩스·우편 | 지급신청서 제출, 가족·제3자 계좌, 사망자 신청 |
| 정부24 | 온라인 신청 |
'지급동의계좌 신청서'를 내 두면 다음부터 초과금이 생길 때 따로 신청하지 않아도 그 계좌로 자동 지급됩니다. 연결할 수 있는 계좌는 본인, 위임받은 가족, 상속대표로 선정된 가족 계좌입니다.
가족 계좌로 받거나 사망한 가족 것을 신청할 때 서류
| 경우 | 신청 방법 | 서류 |
|---|---|---|
| 가족(배우자·부모·자녀·손자녀·조부모) 계좌, 30만원 이하 | 전화·팩스·우편·방문 | 지급신청서, 가족관계증명서 |
| 가족 계좌, 30만원 초과 | 팩스·우편·방문 | 지급신청서, 위임장, 가족관계증명서(상세), 수진자·예금주 신분증 사본 |
| 가족 계좌, 30만원 초과(수진자가 치매·의식불명 등) | 팩스·우편·방문 | 지급신청서, 진단서(소견서), 가족관계증명서(상세), 예금주 신분증 사본 |
| 그 밖의 사람(사위·며느리·형제 등 제3자) | 방문·우편 | 지급신청서, 위임장 원본, 수진자·예금주 신분증 사본 |
| 수진자 사망, 100만원 이하 | 팩스·우편·방문·전화 | 지급신청서, 가족관계증명서(상세) |
| 수진자 사망, 100만원 초과 | 팩스·우편·방문 | 지급신청서, 가족관계증명서(상세), 상속대표선정동의서 |
| 미성년 수진자 | 전화·팩스·우편·방문 | 지급신청서, 가족관계증명서(상세) |
가족관계증명서(상세)는 신청일 기준 3개월 이내, 진단서·소견서는 6개월 이내 발급분이어야 합니다. 압류방지계좌로 처음 받으려면 행복지킴이 통장 사본을 냅니다.
사망한 가족의 사후환급금을 신청하면 상속인으로서 권리를 행사한 것이 되어, 나중에 상속포기를 할 때 불이익이 생길 수 있습니다.
환급받았는데 다시 환수한다고 할 때
공단은 지급한 뒤에도 상한액 변동(건강보험료 재정산), 병원의 부당·착오 청구, 다른 기관의 지원 내역, 제3자 행위로 인한 진료 등을 확인합니다. 지급이 적정하지 않았다고 확인되면 국민건강보험법 제57조와 민법 제741조에 따라 환입을 결정하고 기타징수금으로 고지합니다. 지역보험료를 나중에 정산하는 '소득 정산부과'에 동의한 경우에도 초과금이 다시 계산돼 추가 지급이나 환입이 생길 수 있습니다.
연말정산 의료비 공제와 관계
상한액 초과금 지급내역은 진료받은 사람 기준으로 국세청에 통보됩니다. 그래서 초과금을 받은 의료비까지 연말정산 의료비 공제를 받았다면, 의료비 공제를 받은 직장가입자에게 과다공제 수정신고 안내가 갈 수 있습니다. 고인의 사후환급금을 받은 상속대표와 의료비 공제를 받은 사람이 다를 때도 마찬가지입니다.
본인부담상한제 문의
| 문의 | 번호 |
|---|---|
| 국민건강보험공단 고객센터 | 1577-1000 (유료, 평일 09:00~18:00) |
| 해외에서 걸 때 | +82-33-811-2001 |
자주 묻는 질문
본인부담상한제 환급금은 언제 나오나요?
진료연도 다음 해 8월경 상한액이 확정된 뒤 공단이 대상자에게 안내문을 보냅니다. 안내문을 받고 신청하면 계좌로 지급됩니다.
2026년 본인부담상한액은 얼마인가요?
소득 1분위 90만원, 2~3분위 112만원, 4~5분위 173만원, 6~7분위 326만원, 8분위 446만원, 9분위 536만원, 10분위 843만원입니다.
비급여나 로봇수술비도 포함되나요?
비급여, 선별급여, 전액본인부담금은 계산에서 빠집니다. 건강보험 급여 본인부담금만 합산합니다.
안내문 금액이 제가 낸 병원비보다 훨씬 적어요.
비급여, 상급병실료, 임플란트, 국가 지원금 등 제외 항목을 빼고 계산하기 때문입니다.
자녀 환급금을 부모 계좌로 받을 수 있나요?
미성년 자녀는 친권자인 부모가 지급신청서와 가족관계증명서(상세)로 신청할 수 있습니다.
돌아가신 부모님 환급금은 어떻게 받나요?
상속순위자가 지급신청서와 가족관계증명서(상세)를 내고, 100만원을 넘으면 상속대표선정동의서도 냅니다. 상속포기를 생각 중이면 신청 전에 따져 봅니다.
한 번 신청하면 다음에도 자동으로 받나요?
지급동의계좌 신청서를 내면 다음부터 초과금이 생길 때 그 계좌로 자동 지급됩니다.
실손보험과 같이 받을 수 있나요?
본인부담상한제는 건강보험 제도입니다. 실손보험에서 보상받은 금액의 처리는 가입한 보험사 약관에 따릅니다.